12 C Klassiek

E-mail *

Voornaam *

Achternaam *

Adres *

Huisnummer *

Postcode *

Gemeente *

Geboortedatum *

Geboorteplaats *

ID Kaart nr *

Rijksregister nr *

Telefoonnummer Kandidaat *

Wenst u een factuur op uw bedrijf?

Nee

Naam bedrijf

Straat bedrijf

Huisnummer bedrijf

Postcode bedrijf

Gemeente bedrijf

BTW Nummer

E mail adres van de verantwoordelijke voor de administratie

Telefoonnummer bedrijf

Wenst u het theorieboek voor wegcode aan te kopen (€ 33)?

Nee

Het gekochte boek ligt klaar bij 1ste les.

Indien reeds geslaagd voor uw theorie datum

Medische keuring zwaar vervoer reeds ok?

Nee

Zoja : datum

Gelieve , indien u de documenten reeds in bezit hebt , deze te mailen naar info@autorijschooleureka.be

De eerste les bent u verplicht deze beide documenten in bezit te hebben zo niet kan de les niet starten.

Opmerkingen

Privacy *

Ik ga akkoord met de rijschool reglementering en de GDPR regelgeving.

donderdag 24/10/24
tot maandag 04/11/24

Oefenterrein Veurne

Nijverheidsstraat 5
Veurne 8630

Meer info