Inschrijven rijbewijs B Auto

Achternaam *

Voornaam *

Adres *

Huisnummer *

Postcode *

Gemeente *

Geboortedatum *

Geboorteplaats *

ID Kaart nr *

Rijksregister nr *

Telefoonnummer Kandidaat *

Telefoonnummer Ouders/Voogd *

E-mail Kandidaat *

E-mail ouders/voogd *

Startlocatie praktijkles *

Type versnellingsbak *

Keuze nieuwe klanten Eureka voor dit rijbewijs *

Keuzemenu bestaande klanten Eureka

Geslaagd theorie? Zoja, datum

Indien nog niet geslaagd , gelieve dit te melden in vak opmerkingen en mee te delen wanneer u van plan bent om het theorie examen te gaan afleggen.

U kunt een theorieboek bij ons op de kantoren verkrijgen of op de webshop.

Volgde u begeleider al reeds een vormingsmoment? ( Dit is verplicht vanaf maart 2024) *

Zo ja? Datum begeleidersattest:

U hebt een voorlopig rijbewijs keuze ja of nee *

Nee

Informatie over het voorlopig rijbewijs *

36 M (met begeleider): Datum van afgifte

Geldig tot

18 M (zonder begeleider): Datum van afgifte

Geldig tot

12 M (met begeleider na verval): Datum van afgifte

Geldig tot

Opmerkingen

Wanneer bent u vrij om lessen te volgen (overzicht van elke dag en zaterdag) *

Privacy *

Ik ga akkoord met de rijschool reglementering en de GDPR regelgeving.